Hesabınız var mı?




Parolamı unuttum

Yazarlar

Alper Ötünçtemur
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
İsmail Köklü
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Süleyman Şahin
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Hüseyin Beşiroğlu
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Mustafa Erkoç
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Eyyüp Danış
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Muammer Bozkurt
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Ahmet Gürbüz
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Emin Özbek
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...

Beğenenler


muammer bozkurt
okmeydani eğitim ve araştırma
10.04.2018

Takip edenler


muammer bozkurt
okmeydani eğitim ve araştırma
10.04.2018

Prostat Biopsisinde Yüksek Dereceli Prostat İntraepitelyal Neoplazi Saptanan Hastalarda TUR-P’nin Yeri

Prostat Biopsisinde Yüksek Dereceli Prostat İntraepitelyal Neoplazi
Türü: Orjinal Araştırma
Başvuru: 15.01.2014
Kabul: 27.03.2014
Yayın: 29.04.2014

Özet


Amaç: Çalışmamızda prostat biopsisinde yüksek dereceli prostat intraepitelyal neoplazi (H-PIN) saptanan hastalarda transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) işleminin uygulanmasının uygunluğunu araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimize Mart 2006- Kasım 2012 yılları arasında alt üriner sistem semptomları (AÜSS) nedeniyle başvuran ve transrektal USG eşliğinde prostat iğne biyopsisi yapılan ve histopatolojik sonucu H-PIN saptanan 442 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi. Olguların tamamında bir kez ve 12 kadran biyopsi tekniği uygulandı. Çalışmaya TURP uygulanan 39 (% 8.8) hasta dahil edildi. TUR‐P sonrası patoloji sonuçları değerlendirildi.
Bulgular : Prostat biyopsi patolojisi H‐PIN saptanan 2 hastada (% 5,12) TUR‐P materyalinde histopatolojisinde prostat adenokarsinom tespit edildi. İki hastanın da Gleason skoru 3+3= 6 %5’den az (pT1a) idi. Preoperatif PSA değeri, kanser tespit oranları ile ilişkisiz bulundu.
Sonuç : AÜSS ile basvuran ve prostat biopsisinde H-PIN saptanan hastalara , semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesini artırmak adına hastanın prostat kanseri olasılığı gözetmeksizin geciktirmeden TUR-P uygulanması yanlış bir cerrahi uygulama olmayacaktır. Bu işlem kanser tanısında ve tedavisinde bir engel oluşturmamaktadır. Ayrıca hasta daha sonraki süreçte, PSA ve parmakla rektal muayenede şüphe durumunda tekrar biopsiler ile kontrol ve yine olası bir prostat kanseri tanısında cerrahi uygulama avantajını kaybetmeyecektir.

Abstract


Purpose: In our study we evaluated the applicability of TUR-P(transurethral resection of prostate) in patients with H-PIN (high-grade prostatic intraepithelial neoplasia) by prostate biopsy.
Metarials & Methods: Between March 2006 – November 2012, we investigated retrospectively records of 442 patients who underwent transrectal ultrasonography (TRUS)-guided prostate biopsy and H-PIN detected at biopsy specimens. Thirty-nine of them (8.8%) who underwent TUR-P due to obstructive urinary symptoms were included in the study.Pathology results of TUR-P specimens evaluated.
Results : Prostate cancer (Gleason score of 3+3=6) was detected in 2 patients (5,12%) of the TUR-P specimens. Tumor size was less then 5% in all specimens (pT1a). There were no correlations between preoperative PSA levels and prostate cancer diagnosis.
Conclusion : Without considering the possibility of prostate cancer, implementation of TUR-P surgery to the patients who presenting with LUTS and H-PIN detected at prostate biopsy is not a wrong choice. This treatment method does not constitute an obstacle to the diagnosis and treatment of prostate cancer. Patients did not loss re-biopsy choice at suspect rectal examination or high PSA levels. Also,patients can be treated with surgery for prostate cancer too.

Giriş

Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (H-PIN) prostat kanseri için bir öncü lezyondur ve prostat kanseri gibi, H-PIN insidansı yaşla birlikte artar [1]. H-PIN , prostatında kanser olan kişilerde olmayanlara göre daha sık rastlanır [2],  multifokal ve periferik zonda olma eğilimindedir [3]. H-PIN ve PKa için benzer genetik ve moleküler değişiklikler tanımlanmıştır [4]. 1990’ların ortasından önceki çalışmalarda, izole H-PIN tanısı sonrası yapılan seri prostat biopsileri, kanser olasılığını %27-79 gibi yüksek bir oranda ortaya koymuştu fakat genişletilmiş kor biyopsi tekniklerinin yaygınlaşması ile bu tekrarlayan biyopsilerde PKa saptanma olasılığının daha az olduğu öne sürülmüştür [5,6]. Yine benzer çalışmalarda izole H-PIN tesbit edilen hastalarda biopsi tekrarlarının PKA saptama olasılığını arttırdığı gösterilememiştir [5,7,8].

AÜSS ile başvuran hastalarda H‐PIN saptandığında tekrar biyopsiler önerilmekte [9], bununla birlikte; uzayan tekrar biopsi sürecinde ileri semptomlu veya üriner retansiyondaki hastalar için tedavide gecikme yaşam kalitesinde düşme ile kolerasyon göstermektedir. H-PIN oranının PKa gibi yaşla birlikte insidansının artacağı göz önünde bulundurulduğunda karşılaşılan yaşlı populasyonun bir an önce tedavi sürecine dahil edilmesi karşılaşılan en büyük problemlerden biri durumundadır. Patoloji sonuçlarının tedaviye yaklaşımda değişiklik yaratıp yaratmayacağı ile ilgili çalışma çok kısıtlıdır [10-12]. Çalışmamızda prostat biopsisinde H-PIN saptanan hastalarda TUR-P işleminin uygulanmasının uygunluğunu araştırdık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimize Mart 2006- Kasım 2012 yılları arasında AÜSS nedeniyle başvuran ve transrektal USG eşliğinde prostat iğne biyopsisi yapılan ve histopatolojik sonucu H-PIN saptanan 442 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi. Olguların tamamında bir kez ve 12 kadran biyopsi tekniği uygulandı. Çalışmaya TUR-P  uygulanan 39 (% 8,8) hasta dahil edildi. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan çalışma için onay alındı.

Olguların tamamına işlem öncesi ve sonrası antibiyotik profilaksisi uygulandı (florokinolon ve/veya seftriakson) ve işlem günü öncesi rektal lavman ile bağırsak temizliği yapıldı. İşlem öncesi tüm hastalara intrarektal 12,5 cc 2 g. Lidokain hidroklorür, 0, 05 g. Klorheksidin dihidroklorür içeren cathajelTM instillasyonu yapıldı. Biyopsi endorektal prob kılavuzluğunda otomatik biyopsi tabancası kullanılarak 18 Gauge Tru‐cut biyopsi iğnesiyle, standart 12 kadranda gerçekleştirildi.

Şiddetli AÜSS olan 39 olgunun tümüne TUR‐P işlemi uygulandı. Genel veya spinal anestezi altında litotomi pozisyonunda cerrahi alan boyandı örtüldü ve 27 F rezekteskopla üretradan girildi. Hipertrofik prostat lobları rezeke edildi. TUR‐P sonrası patoloji sonuçları biyopsi sonrası patoloji sonuçlarıyla karşılaştırıldı.

Preoperatif PSA değerleri Student t test ile istatiksel olarak karşılaştırıldı. P< 0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. Tüm analiz SPSS 15.0 versiyonu (SPSS Inc., Chicago, Illinois, ABD) kullanılarak yapıldı.

Bulgular

Olguların ortalama yaşı 69,1 (dağılım 58-83 yaş) ve ortalama prostat boyutu 62,3 ml (dağılım 45-125 ml) idi. Ortalama tPSA değeri 5,5 ng/ml (dağılım 2,5-17,8 ng/ml), ortalama t/f PSA oranı 0,13 (dağılım 0,07-0,18 ) idi. Mesaneye foley sonda ve perkutan sistostomi uygulanmamış hastaların hepsi ileri derecede AÜSS tariflemektelerdi. Otuz-dokuz hastanın 16’sı üroflowmetride şiddetli obstrüksiyon bulgusu olan, postmiksiyonel rezidue idrar volümü yüksek  ve Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) 22-30 arasındaki hastalardan oluşurken, 19’u akut üriner retansiyon nedeniyle mesaneye sonda uygulanmış, 4’üne de perkutan sistostomi uygulanmış durumdaydı. Ortalama post-miksiyonel rezidue volum 62,4 ml (dağılım 45-80 ml) ve üroflowmetrede en yüksek Qmax 9,3 ml/sn ,ortalama Qmax:5,5 ml/sn idi. Hastalara yapılan parmakla rektal muayenede herhangi bir patolojik özellik saptanmadı. Olguların hiçbirinde üretra darlığı saptanmadı.

Prostat biyopsi patolojisi fokal H‐PIN saptanan 2 hastada (% 5,12) TUR‐P materyalinde histopatolojisinde prostat adenokarsinom tespit edildi. İki hastanın da Gleason skoru 3+3= 6 %5’den az (pT1a) idi. Prostat kanseri tespit edilen olguların yaşları 71 ve 74 idi. PSA değerleri sırasıyla 8,7 ve 11,4 idi. Kanser saptanan 2 hastanın preoperatif  PSA değerleri diğer hastalarla karşılaştırıldığında preoperatif  PSA değeri,  kanser tespit oranları ile ilişkisiz bulundu (p= 0,069). Diğer olguların hepsinin (% 94,8) TUR-P materyali histopatolojisinde bening prostat adenomu şeklinde sonuçlandı. Prostat kanseri tespit edilen olgulara  tedavi seçenekleri konuşularak, kendi tercihleri doğrultusunda radyoterapi tedavisine yönlendirildi. Diğer olgular PSA kontrolleri ile takibe alındı.

Tartışma ve Sonuç

Bundan 10 yıl önce , biyopside H-PIN saptanması tekrar biyopsi endikasyonu doğuruyordu [13]. Şimdiki çalışmalar biyopsilerde kadran sayısının artırılması ile birlikte bu endikasyonun doğru olmadığı, tek odak H-PIN varlığının kanser çıkma sıklığını artırmadığı sonucuna ulaşıldığı için tekrar biyopsi endikasyonu olmadığı belirtilmektedir [8].

Bir lezyonun kanser öncüsü olduğunu gösteren doğrudan ve dolaylı bulguları değerlendirildiğinde, H-PIN, prostat kanseri için öncül bir lezyon olarak karşımıza çıkmaktadır [14]. İlk biyopsisinde H-PIN olup tekrar biyopsilerinde kanser saptanan olgularda, aslında atlanmış bir kanserin değil, H-PIN’dan gelişmiş olan yeni bir kanserin saptanmış olabileceği de belirtilmektedir [15].

Bu kadar değişik ve zaman içinde değişkenlik göstermiş çalışma içinde klinisyen H-PIN ile sonuçlanmış prostat biopsisi sonrasında şiddetli AÜSS nedeniyle başvuran hasta karşısında vereceği kararın sonuçlarıyla ilgili kaygı duymaktadır. Bu hastalarda klinik yaklaşım genellikle tekrarlayan biopsileri veya TUR-P işlemini içermektedir. Tekrarlayan biopsiler ile ilgili yaşanılan sıkıntı tedaviye başlamada gecikme ve bu süreç içerisinde klinisyen ile tedavi beklentisi içine giren hastanın karşı karşıya gelmesidir. Aynı zamanda şiddetli AÜSS bulunan hastanın ,gelişen üriner retansiyon sonucunda üst üriner sisteminin etkilenmesinin yaratacağı komorbite yine bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bununla birlikte daha önce, uygulanılacak TUR‐P işleminin erken dönemde planlanan olası bir radikal prostatektomi operasyonu için dezavantaj oluşturacağı düşünülmekteydi. Bu  işlemin cerrahi alanda disseksiyon zorluğuna neden olabileceği ve fibrosizin radikal cerrahi sırasında zorluk ve komplikasyon doğurabileceğinden çekinilmekteydi. Bunun aksine son yıllarda TUR‐P sonrası tanı konulduğunda örneğin radikal prostatektominin kolaylıkla uygulanabileceği dolayısıyla yapılan TUR‐P’un prostat kanserine özgü birincil tedavileri etkilemediği daha çok kabul görmektedir [12,16]

Daha önce ülkemizde yapılan retrospektif çalışmalarda Tunç ve ark. H‐PIN saptanıp TURP uygulanan 29 hastanın sadece 2 (%6,8)tanesinde kanser tespit edilmişti [11] daha sonra Aslan ve ark prostat biopsisinde H-PIN ve düşük malignite kuşkulu odak tesbit edilen 26 hastada yapılan TUR-P sonucunda 1 (% 3.8) hastada prostat kanseri ile karşılaşmışlardı [12]. Bizde çalışmamızda prostat patoloji sonuçlarında H-PIN saptanmış olan 442 olguyu ele alarak daha geniş bir örneklemde bu hastaların 39’unda TUR-P sonrası patoloji sonuçlarını değerlendirdik. Çalışmamız daha önceki toplumumuzda yapılan çalışmalarla benzer özellikte 2 (% 5,1) hastada prostat adenoca tespit edildi. Öyle ki; prostat kanseri transizyonel zonda çok az görülmektedir, bu nedenle BPH cerrahisinde kanser bulunmaması şaşırtıcı değildir. Ayrıca prostat kanserini yakalamada yapılan periferik zon örneklemesi, transizyonel zon, üretra, periüretral bölge, mesane boynu, anterior fibromusküler stromayı içeren TUR‐P işleminden daha değerlidir [17]. Bu açıdan değerlendirdiğimizde BPH cerrahi sonrasında TUR-P materyalinin prostat kanserini değerlendirmede kullanmanın çok doğru sonuçlar doğurmayacağı aşikardır.Yapılan işlem hastanın semptomlarında  ve yaşam standartlarında iyileşme amacıyla planlandığını unutmamak gerekmektedir. BPH cerrahisi geçirmiş hastaların bundan sonraki dönemde gereklilik halinde TRUS eşliğinde prostat biopsileriyle takibi gerekecektir. Geçirilmiş olan prostatektomi cerrahisi buna engel oluşturmamaktadır. Diğer akla gelen soru ise geçirilmiş olan bu cerrahinin onkolojik sonuçlarının diğer hastalardan farklılık gösterip göstermediğidir. Bizim çalışmamızda sonuçlarda farklılık gözükmüyor gibi görünse de bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar yetersizdir. Daha geniş çalışmalar bize daha iyi yön verebilir. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda TUR-P yapılan hastaların sonra yapılan seri biyopsileri çalışmaya dahil edilmiş ve hiçbir hastada bu biyopsiler sonrasında prostat kanseri tespit edilememiştir [12]. Bu durum yapılan çalışmadaki örneklemin küçüklüğü ile bağdaştırılabilse de sonuçlar şaşırtıcı olmuştur.

Sonuç olarak AÜSS ile başvuran ve prostat biyopsisinde H-PIN saptanan hastalara, semptomların giderilmesi ve yaşam kalitesini artırmak adına hastanın prostat kanseri olasılığı gözetmeksizin geciktirmeden TUR-P uygulanması yanlış bir cerrahi uygulama olmayacaktır. Bu işlem kanser tanısında ve tedavisinde bir engel oluşturmamaktadır. Ayrıca hasta daha sonraki süreçte, PSA ve parmakla rektal muayenede şüphe durumunda tekrar biyopsiler ile kontrol ve yine olası bir prostat kanseri tanısında cerrahi uygulama avantajını kaybetmeyecektir.

Kaynaklar

  1. Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP: Pathology of premalignant lesions and carcinoma of the prostate in African-American men. Semin Urol Oncol 1998; 16: 214-20.
  2. McNeal JE, Bostwick DG: Intraductal dysplasia: a premalignant lesion of the prostate. Hum Pathol 1986; 17: 64-71.
  3. Haggman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer: critical issues. J Urol 1997; 158:12-22.
  4. Sakr WA, Partin AW. Histological markers of risk and the role of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 2001; 57:115-20.
  5. Schlesinger C, Bostwick DG, Iczkowski KA. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation:predictive value for cancer in current practice. Am J Surg Pathol 2005; 29: 1201-1207.
  6. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006, 175: 820-34.
  7. Lefkowitz GK, Sidhu GS, Torre P, et al. Is repeat prostate biopsy for high-grade prostatic intraepithelial neoplasia necessary after routine 12-core sampling? Urology 2001; 58: 999-1003.
  8. Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T, et al. Prognostic significance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol 2005; 173:70-2.
  9. Hagman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE.The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate canser: Critical issues. J Urol 1997;158:12-22.
  10. Pryor MB, Schellhammer PF. The pursuit of prostate cancer in patients with a rising prostate-specific antigen and multiple negative transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. Clin Prostate Cancer 2002;1:172-6.
  11. Tunc M, Sanli O, Kandirali O et al. Should High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia Change Our Approach to Infravesical Obstruction? Urol Int 2005;74: 332-6.
  12. Aslan G, Mammadov E, Kizer  O, et al. Biyopside yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi veya malignite kuşkulu odak varlığındaTUR-P sonuçları. DEU Tıp Fak. Dergisi 2010; 3: 113 –7.
  13. Allen EA, Kahane H, Epstein JI. Repeat biopsy strategies for men with atypical diagnoses on initial prostate needle biopsy. Urology 1998; 52:803-7.
  14. Netto GJ, Epstein JI. Widespread high-grade prostatic ıntraepithelial neoplasia on prostatic needle biopsy: a significant likelihood of subsequently diagnosed adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2006;30: 1184–8.
  15. Meng MV, Shinohara K, Grossfeld GD. Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on prostate biopsy. Urol Oncol 2003; 21:145-51.
  16. Palisaar JR, Wenske S, Sommerer F, et al. Open radical retropubic prostatectomy gives favourable surgical and functional outcomes after transurethral resection of the prostate. BJU Int 2009; 104: 611-5.
  17. Bostwick DG, Montironi R, Sesterhenn IA. Diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia: Scand J Urol Nephrol Suppl 2000; 205: 3-10.
Anahtar kelimeler: Prostat biopsisi , Prostat kanseri , prostatektomi , Yüksek dereceli prostat intraepitelyal neoplazi

Yorumlar

Yorum yapabilmek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.