Hesabınız var mı?




Parolamı unuttum

Yazarlar

Hüseyin Beşiroğlu
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Alper Ötünçtemur
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Murat Dursun
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Süleyman Şahin
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Mustafa Erkoç
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Eyyüp Danış
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Muammer Bozkurt
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Ahmet Gürbüz
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...
Emin Özbek
Okmeydanı Eğitim ve Araştırm...

Beğenenler


muammer bozkurt
okmeydani eğitim ve araştırma
10.04.2018

Takip edenler


muammer bozkurt
okmeydani eğitim ve araştırma
10.04.2018

Üst Üriner Sistem Hastalıklarında Laparoskopi Deneyimlerimiz

Üst Üriner Sistem Laparoskopi Deneyimlerimiz
Türü: Orjinal Araştırma
Başvuru: 13.07.2014
Kabul: 01.12.2014
Yayın: 05.12.2014

Özet


Amaç: Günümüzde laparoskopi ürolojide kullanımı giderek yaygınlaşan bir prosedürdür. Biz de bu çalışmada kliniğimizde üst üriner sisteme yönelik yapılan laparoskopik ameliyatların sonuçları ve komplikasyonlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem: Nisan 2010 - Aralık 2013 yılları arasın¬da, toplam 94 hastaya laparoskopik ameliyat yapıldı. Hastalar; operasyon zamanı, kan kaybı, hastanede kalış ve takip süreleri, peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından in¬celendi. Hastalar tümör nedeniyle laparoskopi yapılanlar (onkolojik) ve diğer hastalar (non-onkolojik) olarak gruplandırıldı.
Bulgular : Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi 72 (45-280) dakikaydı. Onkolojik vakaların ortalama ameliyat süresi 88 (60-180) dakika idi. Hastaların 28’i (% 29,7) onkolojik vaka idi. Onkolojik olguların üçünde masif kanamaya bağlı açık operasyona dönüldü. Onkolojik serinin ortalama yatış süresi 4,2 (3-11) gün idi. Onkolojik olmayan olgularda ortalama hastanede kalış süresi 3,9 (3-23) gündü. Bir hastada post op dönemde intestinal perforasyon gözlendi ve hasta açık cerrahi teknik ile onarıldı. Toplam 5 (% 7,5) hastaya peroperatif ve postoperatif dönemde kan transfüzyonu yapıldı. Mobilizasyon süreleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanım süreleri, sondalı kalma süreleri ve dren alınma zamanları arasında onkolojik seri ile kıyaslandığında anlamlı farklılık gözlenmedi.
Sonuç : Üst üriner sisteme yönelik laparoskopik girişimler düşük morbidite ve komplikasyon oranları, yüksek hasta memnuniyeti ve kısa hastanede kalış süresi ile uygun vakalarda tercih edilebilecek bir girişimdir.

Abstract


Purpose: Laparoscopy is a procedure which is being performed increasingly. In this study, we assessed the results and complications of upper urinary tract interventions performed in our clinic.
Metarials & Methods: Laparoscopic operations were performed in 94 patients between April 2010 - December 2013. The patients were analyzed in terms of operative time , blood loss, hospitalization duration, perioperative and postoperative complications . The cases were also grouped according to oncologic and non oncologic status.
Results : Of the participants, 28 ( 29.7%) were oncologic cases. The mean operative time was 72 ( 45-280 ) min . The mean operative time of oncological cases was 88 ( 60-180 ) minutes . Due to massive hemorrhage, open operation was needed in 3 oncological cases. Mean hospitalization time of oncological and non-oncological cases were 4.2 (3-11) and 3.9 ( 3-23 ) days respectively. Intestinal perforation was observed in one patient and repaired with open surgical techniques. 5 (7.5% ) patients had intraoperative and postoperative blood transfusion. No significant difference was observed between oncological and non-oncological group in terms of mobilization and nonsteroidal antiinflammatory drugs use duration, the lenght of urethral catheter stay and drain removal duration.
Conclusion : Laparoscopic procedures are preferred treatment options for upper urinary tract disease with low morbidity, complication rates, high patient satisfaction and short hospital stay.

Giriş

Laparoskopi, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında bariz bir takım avantajlı yönlerinin ortaya konması sonucu son 20 yılda artan oranda tercih edilen bir tedavi modalitesi olmuştur [1]. 1990 yılında Clayman ve arkadaşları [2] ilk laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirmişler ve sonrasında bu yöntem yıllar geçtikçe daha popüler hale gelmiştir. Daha sonra Ehrlich ve arkadaşları ilk pediatrik laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirmişlerdir [3]. Laparoskopi deneyimlerinin artması ile nefrektomi dışında, rekonstrüksiyon da gerektiren girişimler popüler olmaya başlamıştır. Üreterolitotomi operasyonu ilk kez Lipsky tarafından transperitoneal, Gaur tarafından ise retroperitoneal olarak gerçekleştirilmiştir [4,5]. Daha yüksek tecrübe gerektiren bir modalite olan piyeloplasti de benzer yıllarda ilk kez Schuessler ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır [6]. Yine böbrek kistlerine yönelik laparoskopik girişimler de aynı yıllarda başlamıştır [7].

Laparoskopinin açık cerrahiye üstün olan bir çok yönü yanında en önemli dezavantajları öğrenme eğrisinin özellikle rekonstrüktif tekniklerde uzun olması ve maliyetinin yüksek olmasıdır. Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen üst üriner sisteme yönelik uygulanan laparoskopik ameliyatların sonuçları ve komplikasyonları geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde Nisan 2010 - Aralık 2013 tarihleri arasında 94 hastaya laparoskopik ameliyat uygulandı. Ortalama yaşları 54,1 (18-82) olan hastaların 28’si renal kitle, 52’si nonfonksiyone böbrek, 2’i üreter taşı, 1’i böbrek taşı, 5’i üreteropelvik bileşke darlığı, 6’i böbrek kisti nedeniyle ameliyat edildi. Laparoskopik girişimlerin tamamı transabdominal yöntemle ve tek cerrah tarafından gerçekleştirildi. 94 vakanın 28’i (% 29.7) onkolojik endikasyon ile yapıldı.  Tablo-1 de üst üriner sisteme yapılan laparoskopik girişim endikasyonları sıralanmıştır. İstatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 yazılımı kullanılarak yapılmıştır.

Tablo 1
Üst üriner sistem laparoskopi endikasyonlarımız

 

 

Bulgular

Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi 72 (45-280) dakikaydı. Onkolojik vakaların ortalama ameliyat süresi 88 (60-180) dakika idi. Hastaların 28’i (% 29,7) onkolojik vaka idi. Bu olguların 3’üne parsiyel nefrektomi ve 25’ine radikal nefrektomi yapıldı. Parsiyel nefrektomi olguları off-klemp (noniskemik) olarak gerçekleştirildi. Onkolojik olguların üçünde masif kanamaya bağlı açık operasyona dönüldü. Onkolojik serinin ortalama yatış süresi 4.2 (3-11) gün idi. Sadece 4’ ünde (% 14.2) peroperatif ve postoperatif dönemde transfüzyon ihtiyacı oldu ve ortalama 1,1 (1-2) günde mobilize edildiler. Ameliyat sonrası dönemde ağrı kesici olarak 2,3 (1-4) gün nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanıldı. Hastaların sondası ortalama 1,2 günde, dreni ise 3 (2-6) günde çekildi.

Onkolojik olmayan olgularda ortalama hastanede kalış süresi 3,9 (3-23) gündü. 2 hastada postoperatif dönemde enfeksiyon; bir hastada intestinal perforasyon gözlendi. İntestinal perforasyon gözlenen hasta açık cerrahi teknik ile onarıldı. Diğer komplike hastalar medikal tedavi ile sağaltıldı. Toplam 5 (% 7,5) hastaya peroperatif ve postoperatif dönemde kan transfüzyonu yapıldı. Mobilizasyon süreleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanım süreleri, sondalı kalma süreleri ve dren alınma zamanları arasında onkolojik seri ile kıyaslandığında anlamlı farklılık gözlenmedi. Tablo 2 de Onkolojik ve non-onkolojik grupta peroperatif ve post operatif parametrelerin karşılaştırılması gösterilmiştir.

Tablo 2
Onkolojik ve non-onkolojik grupta peroperatif ve post operatif parametrelerin karşılaştırılması



Tartışma ve Sonuç

Laparoskopide son yıllarda teknik imkanların gelişmesinin yanında giderek artan bir tecrübe birikiminin ortaya çıkması ile artık bazı vakalarda laparoskopi altın standart hale gelmiştir. Kanser vakalarında açık cerrahi ile benzer oranda onkolojik sonuçlara ulaşılmaya başlanması ve bunun yanında kısa hastanede kalış süresi, azalmış postoperatif ağrı ve analzejik tüketimi ve çok daha iyi kozmetik sonuçları ile laparoskopi yaygınlığı giderek artan bir modalite haline gelmiştir. 

Laparoskopik nefrektomide temel iki yaklaşım transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımdır. Transperitoneal yaklaşımının daha geniş çalışma alanı sunması, port yerleri arasındaki mesafenin yeterli olması sonucu daha iyi manevra kabiliyeti sağlaması ve çevre organlara daha iyi hakim olunması gibi bilinen avantajları vardır. Biz de serimizdeki tüm hastalara transperitoneal girişimi tercih ettik ve bu avantajlı yönlerini de tecrübe ettik. Ancak retroperitoneal yaklaşım batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha erken pedikül kontrolü sağlanabilmektedir ve bu yöntemle de benzer başarı oranları sağlanabilmektedir.

Laparoskopik girişimlerin açık cerrahiye üstün taraflarından bahsedilirken ortaya çıkabilecek komplikasyonlar da dikkate alınmalıdır. Fahlenkamp ın [8] laparoskopik renal cerrahi geçiren 2400 hasta üzerinden yaptığı retrospektif derleme çalışmasında komplikasyon oranının 4,4% olduğu görülmüş, komplikasyon oranının ameliyatın kompleksliği ile korele olduğu ortaya konmuştur. En sık vasküler komplikasyonlar görülmüş olup bunu viseral yaralanmalar takip etmiştir. Bizim serimizde de onkolojik vakalarımızın üçünde kontrol edilemeyen pedikül yaralanması gözlenmiş ve açık operasyona geçilmiştir. Bu vakaların 2 tanesinde aksesuar arter mevcut olduğu açık operasyona geçildikten sonra anlaşılmıştır. Non fonksiyone taşlı böbrek vakasına yaptığımız bir nefrektomi esnasında ince barsak yaralanması meydana gelmiş, bu yaralanma da post op 2. günde anlaşılmış ve hemen açık ameliyatla Genel Cerrahi ile konsülte edilerek tamir edilmiştir. Bu noktada laparoskopide vaka seçimi açısından onkolojik ve non onkolojik olarak ayrım yapmanın çok doğru bir yaklaşım olmadığını düşünmekteyiz. Serimizde yaptığımız simple nefrektomilerin bir kısmının radikal nefrektomilerden çok daha zorlu olduğunu, ameliyat süresinin daha uzun olabileceğini müşahade ettik.

Laparoskopide başarının ölçütlerinden biri de öğrenme eğrisidir. Vakaların zorluk derecesi ile öğrenme eğrisini tamamlamak için gerekli vaka sayısı koreledir. Vallancien ve arkadaşlarının yaptığı 1311 olguluk çalışmada çeşitli cerrahi tiplerde vakalar ele alınmış ve gerekli vaka sayısının cerrahi tipe, zorluk derecesine bağlı olarak farklı sayılar gerektiğini ve minimum 50 vakanın ilk öğrenme eğrisi için yeterli olduğu bildirilmiştir [9]. Gill ve arkadaşları laparaskopik öğrenme eğrisi sonrası komplikasyonların %34’lerden %4’lere olacak şekilde dramatik olarak azaldığını göstermişlerdir [10,11]. Ancak yine de literatürde laparoskopik öğrenme eğrisi üzerinde tam bir fikir birliği yoktur. Laparoskopik deneyim vaka sayısı ve komplikasyon oranlarıyla ilişkilendirilmeye çalışılsa da bununla ilişkin farklı merkez ve çalışmalar farklı sonuçlar ortaya koymaktadır. Ayrıca hangi vakalarla başlanması ve devam ettirilmesi konusunda da net bir fikir birliği yoktur. Biz laparoskopik öğrenme sürecinde üst üriner sistemdeki onkolojik olan ve olmayan ürolojik olgu serilerini karşılaştırdık; her iki seride komplikasyonlar açısından benzer sonuçlar gözlemledik. Bu nedenle öğrenme eğrisinin başlangıcında da renal onkolojik olguların laparoskopi endikasyonuna dahil edilmesi görüşündeyiz. Ancak rekonstrüksiyon gerektiren üst üriner sistem girişimleri için daha ciddi bir tecrübe gerektiğini düşünmekteyiz.

Sonuç: Laparoskopik girişimler daha az hastanede kalış süresi, daha az post operatif analjezik ihtiyacı, daha iyi kozmetik sonuçlar ile üst üriner sistem patolojilerinde artan oranda tercih edilen bir tedavi şeklidir.  Temel laparoskopik prensiplere uyularak yapılan girişimlerin artan tecrübe ile daha düşük komplikasyon oranları doğuracağı açıktır. 

Kaynaklar

  1. Heuer R, Gill IS, Guazzoni G, Kirkali Z, Marberger M, Richie JP ve ark. A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer. Eur Urol 2010 ;57:223–232.
  2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD ve ark. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J Urol 1991;146: 278- 282.
  3. Ehrlich RM, Gershman A, Mee S ve ark. Laparoscopic nephrectomy in a child: Expanding horizans for laparoscopy in a pediatric urology. J Endourol 1992;6: 463- 465.
  4. Keeley FX, Gıalas I, Pıllaı M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh experience. BJU International 1999;84: 765-769.
  5. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS, Shah BC. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi. J Urol 1994;151: 1001-1002.
  6. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150: 1795-1799.
  7. Nieh PT, Bihrle W. Laparoscopic marsupialization of massive renal cyst. J Urol 1993;150: 171-173.
  8. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loening S. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers.
  9. J. Urol. 1999; 162: 765–71.
  10. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD, Guillonneau B. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: Review of 1,311 procedures at a single center. J Urol 2002;168:23–26.
  11. Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, Ehrlich R, Evans R, Fuchs G ve ark. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: A multiinstitutional review. J Urol 1995;154:479–483.
  12. Gill IS, Sung GT, Hobart MG, Savage SJ, Meraney AM, Schweizer DK ve ark. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:, The Cleveland Clinic experience. J Urol 2000;164:1513– 1522.
Anahtar kelimeler: Laparoskopi , Üst üriner sistem , Komplikasyon

Yorumlar

Yorum yapabilmek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.