Hesabınız var mı?




Parolamı unuttum

Yazarlar

Gönen Başer
Özel Egepol Hastanesi

Beğenenler


Hiçbir kayıt bulunamadı.

Takip edenler


Hiçbir kayıt bulunamadı.

Reaktif Artritler ve Reiter Sendromu

Reaktif Artritler ve Reiter Sendromu
Türü: Derleme
Başvuru: 01.08.2015
Kabul: 23.10.2015
Yayın: 25.03.2016

Özet


Spondiloartritler, ağırlıklı olarak Ankilozan Spondilit (AS), Reiter sendromu veya reaktif artrit (RS), Enteropatik Spondilit (Crohn hastalığı, Ülseratif Kolit), Psöriyatik Artropati (PsA) gibi bir grup hastalıkları içerir. Artrit, gonokoksik olmayan üretrit ve konjonktivitten ibaret üçlü semptom grubu, ilk defa 1916 yılında Reiter tarafından tanımlanmıştır. Reiter sendromunun HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi 1973 yılında dikkati çekmiştir. Ağırlıklı olarak göz, ürolojik , kardiyak, eklem, cilt ve mukoza bulguları ile kendini gösterir. Hastalığın tedavisi iki noktada odaklanır. Birincisi inflamasyonun baskılanmasına yönelik olup, diğeri antibakteriyel tedavidir.

Abstract


Spondyloarthritis is described as an disorder which contains a group of diseases like ankylosing spondylitis, Reiter syndrome or reactive arthritis, enteropathic spondylitis (Crohn disease, ulcerative colitis) or pseuriatic arthritis. The triad of non-gonococcic urethritis, conjunctivitis and arthritis has been first described by Reiter in 1916. The relevance between HLA-B27 and the Reiter syndrome has been first detected in 1973. Most important founds are present in the eye, urological system, cardiac, joints, skin and mucosa. The treatment focused on two points. The first one is the supression of the inflammation and the second point is the antibacterial therapy.

Giriş

Spondiloartritler, ağırlıklı olarak Ankilozan Spondilit (AS), Reiter sendromu veya reaktif artrit (RS), Enteropatik Spondilit (Crohn hastalığı, Ülseratif Kolit), Psöriyatik Artropati (PsA) gibi bir grup hastalıkları içerir. Reiter Sendromu, akut nonpürülan bir artrit olup, vücutta genellikle bir Chlamydia trachomatis veya Shigella, Yersinia veya Campylobacter türleri gibi gram (-) enterobakterilerin neden olduğu genitoüriner enfeksiyonun tetiklediği bir hastalıktır [1]. Artrit, gonokoksik olmayan üretrit ve konjonktivitten ibaret üçlü semptom grubu, ilk defa 1916 yılında Reiter tarafından tanımlanmıştır. Reiter sendromunun HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi 1973 yılında dikkati çekmiştir. Arnett ve arkadaşları, HLA-B27 pozitif olan konjonktivit ve üretrit bulunmayan, alt ekstremitelerinde asimetrik oligoartrit olan klinik tabloyu tam olmayan (inkomplet) Reiter sendromu olarak bildirmişlerdir. İnkomplet Reiter sendromunun klinik seyri, komplet Reiter sendromuna benzer [2].

Etiyoloji

Büyük oranda ırksal farklılıklar göstermekle beraber, Reiter sendromu en çok erkeklerde görülür. Cinsiyet dağılımı dikkate alındığında erkeklerde kadınlara oranla 20 kat daha fazla Reiter sendromu geliştiği bildirilmiştir. Reaktif artrit sıklıkla genç erişkinlerde görülür. Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta reaktif artrit gelişir. Ortalama 30-40/100.000 sıklıkta görülür [3].

Patogenez

Reaktif artritlerin gelişiminde iki ana faktör vardır. Bunlardan ilki enfeksiyonlar, diğeri genetik faktörlerdir.

                Enfeksiyonlar

En sık Chlamydia trachomatis enfeksiyonundan sonra rastlanmaktadır. Bunun yanında Salmonella, Shigella, Yersinia, Streptokok, Stafilokokkus aureus, Brusella ve Campylobacter türleri de sık sayılabilecek nedenler arasındadır [4-6].

Chlamydia trachomatis, genitoüriner sistemde infeksiyona yol açar. Hastalarda infeksiyon ajanları, gayta veya üretradan yapılan kültürler ve serolojik çalışmalarla belirlenebilir. Sözkonusu bakterilerin antijenleri, bu hastaların sinovyal makrofajları ve spesifık T lenfositlerinde in vitro koşullarda proliferasyonuna neden olurlar. Oysa hastaların periferik kanlarından elde edilen diğer mononükleer hücreler, bu antijenlere cevap vermezler. Artritli hastaların sinovyal dokularında, Yersinia, Salmonella ve ChIamydia’lara ait antijenlerin gösterilebildiği bildirilmiştir.7 Bir çalışmada, hem monoklonal antikorlarla hem elektron mikroskobuyla, sinoviyal dokuda ChIamydia’lara ait bakteriyel antijenlerin (bilhassa membran proteininin) bulunduğu belirtilmiştir. Bir grup araştırmacı, Chlamydia’nın çoğalabildiğinin bir kanıtı olarak, sinoviyal dokuda Chlamydia’yaya ait RNA’yı da göstermişlerdir [7-9]. Bununla beraber, reaktif artrit için spesifik bir tanı testi yoktur, ve tanı genel olarak klinik özelliklere bakılarak konur [10].

Genetik Özellikler

Bazı mikroorganizmaların salgın dönemlerinde eşzamanlı olarak ortaya çıkan reaktif artrit ve konjunktivit sonrası  ile ilgili olarak HLA-B27 taşıyıcıları ile ilgili üç genetik olasılık ileri sürülmüştür [12,16]. Bunlar,

  1. Moleküler benzerlik,
  2. HLA-B27 enfeksyon etkeni mikroorganizma için reseptör görevi görmektedir
  3. HLA-B27 defektif bir Klas 1 antijen aracılı bir yol ile hücresel yanıt rekasyonuna bağlantılı bir yol oluşturmaktadır. 

Klinik Özellikler

Hastalığın ortaya çıkmasına neden olan üriner veya enterik enfeksiyondan yaklaşık 1 ila 3 hafta sonra hafif ateş, halsizlik ve kilo kaybı belirir. Nadiren yüksek ateş ve ağır halsizlik gözlenir.

                Göz Bulguları

Majör göz bulguları hafif, mukopürülan akıntı ve hafif foliküler veya papiller reaksiyon ile seyreden konjunktivit ile birlikte hafif non-granülomatöz ön üveit mevcuttur. Kornea endotelinde hafif ila orta arası keratik presipitatlar gözlenir [11,12].  Bu hafif bulguların yansıra sklerit, episklerit,  keratitis, disk ödemi, retinal oedema, retinal vaskulitis, multifokal koroidit, retina dekolmanı ve maküler infarkt dahi bildirilen bulgular arasındadır [13-15].

                Ürolojik Bulgular

Bazen dizanteri sonrasında gelişen olgularda da görülebilen Üretrit, reaktif  artritin en önemli bulgularından biridir. Hastalarda dizüri mevcuttur, peniste meatus üretra çevresi eritemli ve ödemlidir. Üretradan berrak mukoid bir akıntının geldiği görülür. Miksiyonun başında alınan idrarda piyüri saptanabilir. Bazen prostatit eşlik edebilir. hemorajik sistit gelişebilir. Kadınlarda reaktif salpinjit, asemptomatik servisit bulunur. Vulvovajinit ve aseptik piyüri de görülebilir [17].

Eklem Bulguları

Daha çok diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinde asimetrik ve oligoartiküler tutulum tipiktir. Nadiren el bileği tutulumu görülür. İnflamasyon bulguları hafif şiddettedir ve eklemlerdeki hareket kısıtlılığı şişlik ile karşılaştırıldığında daha hafiftir. Parmaklar, bilhassa ayak baş parmağı tümden şişerek “sosis parmak” görünümü kazanır. Sosis parmak, Reiter sendromu ve psöriatik artrit için tipik bir bulgudur. Genel olarak miyalji ve bel ağrısı görülmekle beraber, sakroiliyak eklemler radyolojik olarak normal görünümdedir. Ağır vakalarda omurga özellikle

hastalığa katılır. Sternum ve kostavertebral eklemlerin, interkostal kasların tendonlarının inflamasyonu, plöretik tipte göğüs ağrısına neden olur. Hastaların %20-30’unda sakroileit gelişir. Bu olay HLA-B27 ile ilişkilidir [18,19].

Mukozalardaki ve Derideki Bulgular

% 20-25 oranında Balanitis sirsinata denen, glans penis ve üretra meatusunda küçük, yüzeyel ağrısız ülserler görülür. % 10-15 civarında Keratoderma blenorajika adı verilen hiperkeratotik cilt lezyonlarına rastlanır. Önce eritemli zeminde şeffaf veziküller olarak başlar, sonra makül, papül ve nodüller gelişir. Bu lezyonlar bilhassa ayak tabanında bulunur. Ayak baş parmağı, skrotum, penis, avuç içi, gövde ve saçlı deride de görülebilir [20].

Kardiyak Bulgular

Uzun ve ağır seyreden reaktif artrit hastalarının yaklaşık % 10’unda kardiyak komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar daha çok aritmiler ve aort yetmezliği şeklindedir [21].

Laboratuvar Bulguları, Radyolojik Bulgular ve Ayırıcı Tanı

Laboratuauvar bulguları inflamasyonun saptanması ve bakteri varlığının gösterilmesi olarak iki grupta incelenir. Akut inflamasyon varlığında eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), C-Reaktif Protein (CRP) artar. Orta şiddette lökositoz mevcuttur. ESH hastalığın aktivitesi kontrol altına alındığında normale döner, yüksek kalmaya devam ediyorsa, akitvasyonun sürdüğünü düşündürür. Hastalık kronikleştiğinde hafıf normokrom normositer anemi (kronik hastalık anemisi) ortaya çıkar. Hastalarda anti nükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör negatiftir. Kompleman C3 ve C4 akut dönemde serumda yüksek bulunur. Bakteri varlığı mukozalardan alınan sürüntülerde direkt floresan antikor testi (DFA) ve enzim immünassay (EIA) ile mikroorganizma gösterilebilir. Bunun yanında boğaz, üretra ve serviksten alınan materyallerde klamidyayı özel koşullarda üretmek mümkündür.

Radyolojik olarak hastalığın erken döneminde parmaklar, diz eklemi ve ayak bileğinde efüzyon, eklem çevresinde ödem ve tendonların inflamasyonuna bağlı, yumuşak dokuda genişleme görülür Tipik olarak, el ve ayağın küçük eklemlerinde, eklem aralığında simetrik ve diffüz daralma saptanır. El ve ayağın küçük eklemlerinde, el bileği, diz ve sakroiliak eklemlerdeki erozyonların çevresindeki inflamasyon bölgesinde reaktif yeni kemik proliferasyonuna bağlı kuş tüyü gibi periost reaksiyonu bulunur. Bu, Reiter sendromu, psöriatik artrit ve ankilozan spondiliti, romatoid artritten ayıran önemli bir bulgudur.

Ayırıcı tanıda İnflamatuar bağırsak hastalıklarının artriti, reaktif artrite çok benzer. Ancak inflamatuar barsak hastalıklarında, barsak semptomları ön planda yer alır. Hastada eritema noduzum varsa, inflamatuar barsak hastalığı düşünmelidir. Postvenereal reaktif artritler, gonokoksik artritten ayrılmalıdır. Chlamydia ve Neisseria gonorrhoae DNA-prob tekniği ile tanınabilir. Psöriatik artrit ile Reiter sendromu arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır. Üretrit ve barsak semptomlarının bulunması Reiter sendromuna yaklaştırır. Romatizmal ateşle reaktif artrit bazen karışabilir. Subkutan nodüller ve eritema marjinatumun görülmesi tanıda akut romatizmal ateşi düşündürür.

Tedavi

Hastalığın tedavisi iki noktada odaklanır. İlki inflamasyonun baskılanmasına yöneliktir. İkincisi antibakteriyel tedavidir.

İnflamasyonun baskılanmasında ilk aşamada anti-inflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) tedavi edilir. Indometasin akut artritte genellikle en etkili ilaçtır. Diklofenak, naproksen, piroksikam da faydalı olabilir. Fenilbutazon, diğer NSAİİ’lara cevap vermeyen vakalarda nadiren kullanılabilir. Istirahat yararlı olabilir, fakat fibröz ankiloza neden olabileceğinden uzun süreli istirahatten kaçınılmalıdır. Ağır seyreden veya tedaviye dirençli Reiter sendromunda, 20-40 mg/gün sistemik glukokortikoid kullanılabilir. Son zamanlarda kortikosteroidlerin yan etkilerinden dolayı anti tumor necrosis factor α (TNFα) preparatları da gündeme girmiştir. Artrit, NSAİİ’larla kontrol altına alınamıyorsa, sulfasalazin 2000 mg/gün dozda verildiğinde, 5-15 hafta içinde düzelmeye neden olur. Hastalık çok agresif seyrediyorsa azatiopirin, metotreksat gibi sitotoksik ilaçlar denenebilir.

Antibiyotik tedavisinde farklı görüşler mevcuttur. Chlamidiyal kökenli reaktif artritlerde antibiyotik tedavisinin yararını savunan çalışmalar mevcuttur [23]. Post-streptokokal reaktif artritlerde de uzun süreli profilaktik antibiyotik tedavisi her ne kadar tartışmalı görünse de kullanılmaktadır [24]. Reaktif artritte uzun süreli antibiyotik kullanılması tartışmalı olmakla beraber, genel kanı sürekli antibiyotik verilmesinin yararlı olduğudur. Reiter sendromunda hastanın kısa süreli tetrasiklin alması yeterli değildir. Klamidya infeksiyonundan şüphelenilen reaktif artritli hastalara uzun süreli doksisiklin önerilmektedir. Hastanın eşine de 2 hafta tetrasiklin verilmesi tavsiye edilmektedir [25].

Kaynaklar

  1. Hughes RA, Keat AC. Reiter’s syndrome and reactive arthritis: a current view. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994; 24: 190 – 210.
  2. Arnett FC. Incomplete Reiter's syndrome: clinical comparisons with classical triad. Ann Rheum Dis. 1979; 38: 73–78.
  3. Sieper J, Braun J, Kingsley GH. Report on the Fourth International Workshop on Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:720-34.
  4. Rihl M, Kohler L, Klos A, Zeidler H Persistent infection of Chlamydia in reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 281-284
  5. Inman RD, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, Hudson AP. Chlamydia-associated arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 254-262.
  6. Ajene AN, Fischer Walker CL, Black RE. Enteric pathogens and reactive arthritis: a systematic review of Campylobacter, salmonella and Shigella-associated reactive arthritis. J Health Popul Nutr. 2013; 31: 299 - 307.
  7. Kumar P, Bhakuni DS, Rastogi S. Diagnosis of Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis and undifferentiated spondyloarthropathy. J Infect Dev Ctries. 2014; 8 : 648 - 54.
  8. Chandrashekara S, Aggarwal A, Prasad KN, Misra R. Sporadic reactive arthritis in north India: lack of IgAResponse. J Indian Rheumatol Assoc. 2004;12: 134-138
  9. Aggarwal A, Misra R, Chandrasekhar S, Prasad KN, Dayal R, Ayyagari A. Is undifferentiated seronegativespondyloarthropathy a forme fruste of reactive arthritis.
  10. Rheumatology1997; 36: 1001-1004
  11. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum. 2002; 46: 319–27.
  12. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, and treatment of patients with recurrent ocular manifestations of Reiter's syndrome. Ophthalmology. 2003; 110: 1764-9.
  13. Mansour AM, Jaroudi MO, Medawar WA, Tabbarah ZA. Bilateral multifocal posterior pole lesions in Reiter syndrome. BMJ Case Rep. 2013; 9: 2013.
  14. Preusser M, Ocampo H, Graninger W. Bilateral retinal detachment in reactive arthritis: coincidence or association? Wien Klin Wochenschr 2012;2013:202–3
  15. Kim JY, Lee JH, Yoon IN. Macular infarction associated with reactive arthritis. Korean J Ophthalmol. 2010; 24: 310 – 3
  16. Kozeis N, Trachana M, Tyradellis S. Keratitis in reactive arthritis (Reiter syndrome) in childhood. Cornea 2011;2013:924–5
  17. Dworkin MS, Shoemaker PC, Goldoft MJ, Kobayashi JM. Reactive arthritis and Reiter’s syndrome following an outbreak of gastroenteritis caused by Salmonella enteritidis. Clin Infect Dis 2001;2013:1010–4.
  18. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Chlamydial infections in urology. World J Urol. 200; 24: 4 - 12.
  19. Aminzadeh Z, Fadaeian A. Reactive arthritis induced by bacterial vaginosis: prevention with an effective treatment. Int J Prev Med. 2013; 4: 841 - 4.
  20. Salaffi F, Ciapetti A, Carotti M, Gasparini S, Gutierrez M. Disease activity in psoriatic arthritis: comparison of the discriminative capacity and construct validity of six composite indices in a real world. Biomed Res Int. 2014;2014:528105. doi: 10.1155/2014/528105.
  21. Chudomirova K, Abadjieva T, Yankova R. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis, and mucocutaneous lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case. Dermatol Online J. 2008; 14: 4.
  22. Misukiewicz P, Carlson RW, Rowan L, Levitt N, Rudnick C, Desai T. Acute aortic insufficiency in a patient with presumed Reiter's syndrome. Ann Rheum Dis. 1992; 51: 686 - 7.
  23. Meyer A, Chatelus E, Wendling D, Berthelot JM, Dernis E, Houvenagel E et al. Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor α therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis. Arthritis Rheum. 2011; 63: 1274 - 80.
  24. Montejo Z. Diagnosis and treatment of Chlamydia-induced reactive arthritis (Article in spanish). Reumatol Clin. 2012; 8: 20 – 5.
  25. Uziel Y, Perl L, Barash J, Hashkes PJ. Post-streptococcal reactive arthritis in children: a distinct entity from acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol Online J. 2011; 9: 32.
  26. Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62: 655 - 8.
Anahtar kelimeler: Artrit , Reiter Sendromu

Yorumlar

Yorum yapabilmek için üye girişi yapmanız gerekmektedir.